플러스의료재단 단원병원 기부약정서

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(병원 일반/발전기금 문의 : 플러스의료재단 단원병원 대외협력실 031-8040-5536,5539,5633)

기부자명 (기관명)			□ 익명요청 *모든 홍보물에 익명표시
주민등록번호 (사업자등록번호)		*소득공제용 영수증 발행 희망 시 기재 필.
우편물 수령주소 (영수증, 소식지)		□ 자택 □ 직장
연락처			이메일
기부(약정) 금액		□ 현금 원	□ 부동산/현물 원 상당
납부기간	일시후원	20 년 월 일 납부(예정)
	정기후원	20 년 월 ~ 20 년 월 (매달 8일)
기부용도 (택 1)	□ 일반기금 * 단원병원 환우들을 위한 의료지원금
	□ 발전기금 * 기금용도를 단원병원에 일임
납부방법(무통장입금)		새마을금고 9002-1944-9930-2 (예금주 : 플러스의료재단)
영수증발행		□ 개인 □ 사업장(단체)명 □ 미발행

위와 같이 기부(약정) 합니다.

년       월       일

기부(약정)인 :               (서명)

……........................................................................................................………l 필 수 사 항 ㅣ…………………………………………………………………………………………………

· 플러스의료재단 단원병원 은 개인정보보호법 제15조,24조에 따라 정보주체의 동의를 받은 후 발전기금 기부(약정)서를 접수하고 있습니다.

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